肾肿易出血 敢做经皮肾穿刺活检吗?

温州东瓯男科医院 时间: 2019-11-23 点击在线预约

  肾肿瘤穿刺活检的安全性一直以来存在争议。从个案报道和回顾性分析来看,肾癌穿刺后针道种植转移的风险似乎很低,于是近年来越来越高的呼声提出应该增加肾肿瘤穿刺的比例。

  欧美一些较为激进的泌尿外科中心甚至常规对肾肿瘤患者行穿刺活检。其好处是能在术前明确肾肿瘤的性质,根据病理结果决定后续的手术方案,缺点是该检查增加患者的创伤,且有针道种植的风险。

  但不可忽视的是,在真实世界中很可能存在针道种植转移但是没有被报道的情形。因此,了解真实的种植风险尤其重要。

  经皮肾肿瘤活检为什么在国外如此盛行?

  多种因素促进了肾脏肿瘤活检的使用。

  1. 最常见的是提供了预处理肾脏肿块的方法。因为认识到活检在诊断癌症与良性 / 惰性肿瘤方面具有较的高准确性和较低的并发症发生率。活检通过提供更多指导治疗决策的信息实现了更好的知情同意。例如,肾脏肿块较小的老年患者在活检时被诊断出患有嗜酸细胞肿瘤时常常会进行监测。

  2. 使用热消融作为肾脏肿块治疗。一般建议在消融前进行活检以确定病理诊断并允许讨论所有治疗方案。

  3. 对于肾脏肿块较小的患者,主动监测已被更广泛地接受。前期活检可能会发现一些应该通过手术治疗的高度恶性肿瘤。相反,在治疗之前对良性肿瘤进行活检鉴定,可以避免过度手术。

  指南推荐

  AUA 指南推荐在进行活检前要与患者讨论活检相关风险。尽管活组织检查相关并发症的总体发生率较低,但血肿、出血和血尿等出血并发症是活检后最常见的不良事件。鉴于泌尿外科病例中抗凝和抗血小板药物的使用日益普遍,有关出血风险的讨论尤为重要。

  除了并发症之外,AUA 还建议在活组织检查前讨论患者无法诊断的风险(即:非诊断性发现)。据报道,该发生率为 10%~22%。对于局部晚期肾肿块,多针活检技术可显著降低无法诊断率,并未增加并发症。然而,很少有研究表明多个活检是否会影响较小肿瘤的并发症发生率。此外,增加穿刺数量或个人经验可能会影响并发症和非诊断率。因此,在许多中心,肾脏肿块活检的使用增加。

  AUA 指南没有明确提出肾脏肿瘤活检的禁忌症,但是给出如下专家意见,对于实性肾肿瘤,下列两种人群是不推荐行活检的:(1)年轻或体健的患者,不愿意接受活检相关的不确定性,包括非诊断性发现或假阴性结果;(2)年老体弱无法耐受穿刺活检,即使是恶性肿瘤也采取保守治疗的患者。

  肾脏肿块活检的适应症与患者单独讨论。如果结果被认为可能影响共同的治疗决策,则提供活组织检查。

  最新文献解读

  威斯康星大学医院的泌尿学家和放射学家回顾了核心针肾肿块活检资料。使用 Clavien-Dindo 系统评估在 30 天内的并发症分级。通过单因素和多变量分析,评估了经皮核心针肾活检患者肿瘤与技术因素,穿刺并发症及非诊断性发现的关系。

  该研究纳入了 2000 年 1 月~2017 年 12 月在威斯康星大学医院进行经皮核心针肾脏肿块活检患者的临床和放射学数据。965 例患者中,共进行了 1155 例肾组织活检。根据在手术后 6 个月内测量的实验室值,如果患者不使用华法林,则机构允许 INR 为 2.0 或更低且血小板计数大于 25000 / ml 血液的患者进行活组织检查。在活组织检查期间继续阿司匹林治疗。

  肾脏肿块活检的适应症与患者单独讨论。如果结果被认为可能影响共同的治疗决策,则提供活组织检查。使用镇静和局部麻醉在超声或 CT 透视下进行活组织检查。

  大多数活组织检查使用 18 号核心活检器械。放射科医师根据肿瘤直径和非目标解剖结构的接近度确定核心活组织检查长度 13~33 mm。细针抽吸不是单独进行或联合进行的。热消融手术期间的活组织检查被排除在分析之外。CT 对比度增强定义为大于 20 HU。

  经皮肾肿瘤活检常见相关并发症

  965 例患者中有 24 例(2.2%)术后 30 天内发现并发症,6 例(0.5%)出现症状性血肿,8 例出现肉眼血尿(0.7%),疼痛需要静脉注射麻醉药 4 例(0.3%),尿路感染 3 例(0.3%),低血压、假性动脉瘤和尿潴留各 1 例。

  主要并发症需要进行二次手术(Clavien 3a 或更高)的 5 名患者(0.4%),11 名(1.0%)被送入医院。2 例患者接受选择性肾动脉栓塞治疗,1 例经皮下引流脓肿。两名患者因泌尿系感染有关的脓毒症入住重症监护病房。

  在该研究中没有与肾脏肿瘤活检相关的死亡。没有发现活检中肿瘤种植的病例。这与共识意见一致,播种是一种非常罕见的并发症。

  抗凝状态也可以活检吗?

  对 441 名患者(38.1%)进行未停阿司匹林的活检,其中 176 名患者(15.2%)血小板 ≤ 160000/ml 血液(正常下限为 160000/ ml 血液)。阿司匹林的使用与活检后的并发症风险无关。血小板计数为 160000 / ml 血液或更低也与并发症风险无关。在 57 名患者中发现(4.9%)有轻度 INR 升高至 1.2 至 2.0,与并发症风险无关。

  仅考虑血液,血尿或假性动脉瘤等出血相关并发症并未随着轻度 INR 升高的或低血小板计数而升高。术前血红蛋白、肌酐和收缩压与术后并发症无相关性。其中 14 例(0.9%)有出血性疾病史,但无一例出现并发症。

  在作者的机构中,如果不使用华法林,则在手术后 6 个月内测量的 INR 为 2.0 或更低的患者,或者口服华法林,血小板的当天血小板测量大于 25000/ ml 血液,手术后 6 个月的持续阿司匹林治疗的患者允许进行实体器官的核心活检。

  轻度凝血功能障碍,即 INR 小于 2.0,不一定代表出血素质,不应成为活检的禁忌症。同样,血小板计数高于 10000~20000 / ml 血液的患者自发性出血很少。在该研究中,15% 的患者接受血小板计数低于 25,000 / ml 血液的活组织检查而不增加不良事件。

  此外,每日服用阿司匹林通常建议用于心血管疾病和结肠直肠癌的一级预防或降低冠状动脉支架病例心肌梗死的风险。在本系列中 38% 的患者在活组织检查期间仍然服用阿司匹林而不增加并发症发生率。

  放射科医生经验会影响肾脏活检结果吗?

  在 2000 年 -2006 年,2007 年 -2010 年和 2011 年 -2017 年,每年平均进行的活组织检查数量从 5 个增加到 46 个,再到 134 个。3 个时期的并发症发生率没有差异。共有 12 名放射科医师在该研究中进行了至少 50 次肾脏肿块活检,并发症发生率为 0%~3.6%。在放射科医师的前 25 或 50 例患者中风险没有增加。受训者的存在也没有增加并发症发生率。

  哪些因素可以预测非诊断性活检?

  非诊断性活组织检查定义为包括进行肾脏肿块活检但未提供诊断信息用于指导治疗。当肾活检无法从肾脏肿块中取样足够的活组织时,就会发生非诊断性发现,还包括病理学家描述的组织评估不足,仅纤维化,仅坏死或肾实质正常。值得注意的是,与良性薄壁组织和 / 或组织不足相比,最初的活检结果可能是坏死和 / 或纤维化,随后的癌症诊断并不多。

  本研究共 145 例(14.6%)在活检结果中无法诊断,个体放射科医师的发生率为 10.3%~23.9%。囊性的非诊断率高于实体瘤(40.8%:10.6%)。三个时间段的活组织检查的非诊断率相似。对于小于 4 cm 的肾脏肿块的初始活组织检查,非诊断率为 17.0%。包括 1 cm 或更小的肿瘤为 21.4%,1.1~2.0 cm 的 20.8%,2.1~3.9 cm 的 15.5%。在初始未诊断活检的患者中,重复活检非诊断率为 19.2%。非诊断性结果与前 25 或 50 例放射科医师无关。

  多变量分析显示,当获得更多的活检针数或存在受训者时,并发症没有增加。10% 的实体肿瘤和 40% 的囊性肿瘤均无法诊断。肾脏肿块活检的既往经验并未预测手术并发症或非诊断性发现的风险。

  因此,肾肿块穿刺活检的总体和主要并发症发生率低。在活检时获得更多的活检针数,或当患者有低血小板计数,轻度升高的 INR 或继续服用阿司匹林时,并发症发生率没有增加。非诊断性发现的独立预测因素包括不良的放射学增强,肿块大小,囊性特征的存在和皮肤到肿瘤的距离较长。初次非诊断性尝试后的重复活检与最初的活检有相似的非诊断率。

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